愛知学院大学 歯学部
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証明書発行
各証明書の発行について
窓口で証明書を受け取る際は、学生証を提示のこと。
成績証明書:記載される科目と評価は合格した科目のみ。
証明書自動発行機の設置場所は歯学部基礎棟1階、歯学部事務室前ロビー。

書類名 発行料 自動発行機
(在学生のみ)
 窓口受付  備考(窓口受付)
成績証明書 200円 申込の翌日12:00以降発行
卒業証明書 200円
卒業見込証明書 200円
学位取得証明書(歯学研究科) 200円
在学証明書 200円
英文成績証明書 1,000円 後日発行(約7日間)
英文卒業証明書 500円
英文卒業見込証明書 500円
英文修了(見込)証明書(歯学研究科) 500円
英文学位取得証明書(歯学研究科) 500円
英文在学証明書 500円
通学証明書 無料
学割証 無料
在籍証明書 200円   休学者
在籍証明書 200円 中途退学者
健康診断証明書 200円
学生証再発行願 1,500円
(紛失者)
○(無料)
(有効期限切れ)
(磁気不良)
発行願を窓口提出後、
翌日12:00以降発行
臨床カード再発行願 1,500円 申込の翌日12:00以降発行
仮受験票発行願 1,000円 テスト当日のみ有効
自動車通学登録申請書
(証紙のみ)
2,160円 日進キャンパス学生駐車場

証明書発行願(卒業生)    証明書発行願(在学生)
歯学部卒業生の方の
申込み及び受取り方法
窓口での申込み 【窓口にて受け取り】 受付時間 平日8:30〜17:30
  歯学部事務室で証明書発行願【卒業生用】に必要事項を記入し申し込む。
  証明書受取りの際、以下の2点を歯学部事務室へご持参ください。
@ 本人確認書類 
 「運転免許証」「健康保険証」「パスポート」「住民基本台帳カード(写真付)」のいずれか
A 証明書料金
※ご家族・代理人による受け取りの場合は以下の3点をご持参ください。
 ●ご本人の本人確認書類(運転免許証等)のコピー
 ●代理人の本人確認書類(運転免許証等)
 ●委任状(ご本人の署名・捺印のあるもの) *記入例を参考ににてください。
  ・委任状書式(PDF)
  ・委任状記入例(PDF)
電話による申込み 【窓口にて受け取り】 受付時間 平日8:30〜17:30
  下記電話番号に連絡し、氏名、生年月日、卒業年、在籍当時の学籍番号、証明書の種類及び枚数をお伝えください。
連絡先 (052)751-2561(代)
  証明書受取りの際は、上記「窓口での申込み」@、Aに同じ
郵送での申込み 【郵送にて受け取り】
  証明書発行願または任意の用紙に必要事項を記入し、上記「窓口での申込み」@に記載の本人確認書類のいずれかのコピーを同封してください。
必要事項:氏名、生年月日、卒業年、在籍時の学籍番号、証明書の種類、枚数、
返信先の郵便番号・住所・電話番号(日中連絡が可能な番号)
(英文証明書の場合は、ローマ字でのつづりと西暦の生年月日も記入ください。)
  証明書料金 手数料分の定額小為替を郵便局で購入してください。
  返信用切手 返信用郵送料を切手でお送りください。

和文 英文
枚数 郵送料 重量 枚数 郵送料 重量
1〜2通 82円(362円) 25gまで 1通 82円(362円) 25gまで
3〜5通 92円(372円) 50gまで 2〜3通 92円(372円) 50gまで
6通〜 140円(420円) 100gまで 4通〜 140円(420円) 100gまで
( )内の金額は、速達の場合の金額です。(郵送料+速達料金を表示)
○ 送付先 〒464-8650 名古屋市千種区楠元町1-100
        愛知学院大学歯学部事務室 証明書担当
※ 郵送先はご本人宛に限ります。 (会社宛等はお受けできませんのでご了承願います)
※お申込み時に同封していただくもの(上記参照)がありますので、お電話やFAX、E-Mailでのお申込み、また、海外からのお申込みはお受けできませんのでご了承ください。
(海外への直送も承っておりませんので、国内代理人による申込み・受取りをお願いします。)
※ご家族・代理人による受け取りの場合は上記4点の他、以下の2点も同封ください。
 ●代理人の身分証明書のコピー
 ●委任状(ご本人の署名・捺印のあるもの) *記入例を参考ににてください。

  ・委任状書式(PDF)
  ・委任状記入例(PDF)
願書・届書
願書・届書 取扱
窓口
料金 備考
追試験願 歯学部
事務室
1科目
2000円
 
再試験願
学生証・臨床カード
再発行願
1500円 提出後、翌日12:00以降発行
仮受験票発行願 1000円 発行当日に限り有効、即時発行
休学願 在籍
料要
保証人連署及び捺印が必要
退学願  
住所、本籍、電話番号変更届   本人の捺印が必要
保証人変更願   在学誓書の提出が必要
欠席届   保証人連署及び捺印が必要
改名(姓)届  
(本人)死亡届  
災害共済会諸届  
課外活動に関する願・届   顧問部長・学生責任者の捺印が必要

個人情報保護のため、各種証明書の発行にあたり身分証明書の提示や委任状の提出等により、ご本人の意思によるお申込みであることを確認させていただきますので、ご理解・ご協力をお願いいたします。
 
愛知学院大学 歯学部〒464-8650 名古屋市千種区楠元町1-100TEL 052-751-2561(代)

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